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医保政策

菏泽市第二人民医院基本医疗保险管理措施

基本医疗保险管理措施    
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。    
2、做到就诊患者病历、医保证与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。    
4、杜绝非报销疾病参与报销,如打架斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等。   
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。    
6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。   
7、严格执行医疗质量终结检查制度。    
8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确.    
9、保证医保网络系统运行正常,数据安全。
基本医疗保险就医管理措施
 1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医保证就医检查。如医务人员未经核实给人、证不相符的人员开据检查及处方,所发生的医疗费用由医生及操作者承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。    
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。    
(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。    
(6)对门诊持《慢病卡》的病人,严格按慢病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
 (7)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。
(8)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
(9)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》,办理住院手续后,医保办稽查人员在两日内到病房查验人证相符,杜绝冒名顶替住院。
 (3)、实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。特殊情况离院必须 填写请假单,由医师签字后视为有效请假。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理,医疗本患者随身携带。
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
(6)、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意,并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》,以避免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定,对所在病房处以1000元的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢病管理措施 医生接诊持门诊慢性病卡的患者,必须认真核对参保病人的身份,做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定慢病病种用药范围内,基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品,合理施治,一病一处方。
4、特检特治审批管理措施 医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》,由科主任批准,送医院医保办审批后,报市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施 (1)凡遇:①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议,主治医师报告,经科主任审批同意后指导患者到指定医院办理转院转诊手续。 (2)不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施 凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目:
(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品,应征得参保人员同意后开具。
(2)属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
(3)属特殊人群(主要是离休干部)因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后,再由主治医师以上职称医师提出申请,科主任签字,报医院医保办审批同意,送医保中心审批同意后方可进行。
7、医疗保险管理奖惩管理办法: 为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理,提高医疗保险服务质量,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定、《社会医疗保险服务管理暂行办法》及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求,结合医院实际情况,制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下:一、奖励 履行核卡职责,对冒卡就诊检查治疗进行举报,避免社保基金损失的,每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处 (1)、有下列违规行为之一者,医院对直接责任人责令其改正,并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的;
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;
③不严格执行医保有关规定,超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;
④检查、治疗、用药等与病情不符的;
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费,或将不可以记账的医保范围内项目记账等;
⑦未遵守转院转诊管理措施,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇,造成基本医疗保险基金损失的;
② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以药换药、以药易物等行为的;
③不符合住院要求:将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的;
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账:未遵守7日内不得再入院标准原则,参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;
⑧违反物价政策,不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的;
(3)、下列行为属重大违规,有下列违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分:
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历:在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符的; ③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的; 以上管理制度及管理措施,医务人员必须严格遵守,依据《菏泽市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

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