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医保政策

2016年菏泽市城乡居民医疗保险政策48问

第一部分  基本医疗保险
1. 参保范围有哪些? 
在菏泽市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民等,可参加居民基本医疗保险。原则上是属地参保(户籍所在地)。    具体覆盖范围:    (1)农村居民。    (2)非从业城镇居民。   (3)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生、托儿所)少年儿童及婴幼儿。     (4)各类全日制普通高校(包括民办高校、职业学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
    2. 个人缴费标准是怎么规定的?
2016年,我市城乡居民基本医疗保险个人缴费实行一制一档:即140元/人/年,以家庭为单位参保。学校学生已趸交的,不再补缴。
  3. 参保缴费是怎么规定的?
城乡居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险,实行年缴费制度,每年的9月1日至12月31日为下一年的参保集中缴费期,外出务工人员返乡参保缴费可延长至次年2月底。允许其以家庭为单位随时参保缴费,但错过缴费期(时间节点为每年的2月底)办理参保手续的,自办理参保手续的次月1日起享受医保待遇。错过缴费期的时间范围:为3月1日至9月1日。
文件规定,自2016年起,对参保城乡居民中断缴费的,再进行续保时,按当年度筹资标准由个人足额补缴中断年度的医疗保险费。
4. 到哪里缴纳参保缴费?
城乡居民参保时,提供身份证、户口薄或身份证明材料。
居住在城镇的居民可以到社区、街道、乡镇(办事处)劳动保障服务所办理参保手续。    居住在农村的本市户籍农村居民,由村委会、村民小组统一办理参保手续,也可到乡镇劳保所办理参保。
学生由学校或托幼机构统一办理参保手续。不得重复缴费,若在家庭为单位缴了,那么在学校就不必再缴了。    
5. 新生儿如何参保?
出生的新生儿,6个月内办理参保登记并缴纳当年参保费用的,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。
6. 特殊人群参保给予资助吗?
对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等特殊人群,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过(民政部门)城乡医疗救助等渠道予以资助参保。    农村独生子女家庭和合法生育两女绝育家庭参保,个人应缴纳的部分需要政府承担的由政府承担,具体由卫计委部门资助。
7.非本地户籍居民在居住地可以参保吗?
非本地户籍居民参加居住地居民医疗保险的范围:一是嫁入参保地的人员,二是随子女长驻的老年人,三是长期在本地务工或生活人员(有固定住所)。在居住地缴纳参保费时,须提供原户籍未参保证明和当地公安部门的暂住证或其他公安证明的有效证明。另外,父母双方或母亲一方在工作地缴纳了职工医疗保险,其子女(学龄前儿童)也可参加居住地的居民医疗保险。
 8. 如何办理注销参保登记?
参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因,造成参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续。     
9. 城乡居民基本医疗保险待遇有哪些?
    (1)住院医疗待遇;
    (2)门诊医疗待遇(普通门诊、慢性病门诊、 大病门诊)。
10. 2016年住院医疗待遇如何规定的?
定点医院 缴费标准(140元/人)
住院起付线 政策范围内支付比例
(一个自然年度内)
第1次 第2次 第3次
一级 200 各降低100元 0 85%
二级 300 0 70%
三级 500 0 60%
11.转诊、备案对报销的比例有没有影响?
异地就医医院 备案 未备案
县外市内联网直报 执行全市统一报销政策  
市外省内联网直报 执行全省统一报销政策  
市外省内未联网 个人自付比例提高
10个百分点
提高15个百分点
省外定点 个人自付比例提高
15个百分点
 
      入院当天发生的门诊检查费用纳入住院报销:参保居民在市内定点医疗机构当天入院发生的门诊费用(如化验费、检查费等)在出院报销时,一并计入住院费用中报销。
省外转诊住院就医实行保底补偿。 通过转诊到省外住院就医,实际补偿比例过低,达不到35%的(外伤除外),按35%给予保底补偿;未转诊到省外住院就医,政策范围内医疗费用按30%给予报销。
市外就医未联网医院级别认定。市外省内联网直报医院医保结算级别有明确医院级别的,按医院级别结算。市外未联网医院一般按三级医院认定。
       12.对于市外山东省内异地联网直报住院就医报销是怎样规定的?
  对于山东省内异地联网医院,报销比例执行省统一规定。 
省内异地联网结算 报销比例 备注
联网结算医院 55% 转诊的
三级医院 60% 异地居住
二级及以下医院 65%
13. 一个自然年度内最高能报销多少?
一个医疗年度内,居民医疗保险基金最高支付限额为15万元。 最高支付限额是指一个自然年度内,各项基本医疗报销额的累加。
14.使用中草药和中医适宜技术有哪些优惠政策?
(1)乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通中草药纳入医保报销范围,视同基本药物。
     (2)中药饮片中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法,以及52种院内中药制剂,住院报销比例提高10个百分点。    
      15.普通门诊如何报销?
(1)普通门诊资金来源:普通门诊统筹金按每人每年60元的标准筹集,学校学生按每人每年30元的标准筹集。
(2)参保居民看普通门诊须持医保卡、身份证到定点的村卫生室或乡镇、办事处卫生院就医。
(3)参保人普通门诊一年只能选择一处村卫生室(可以村、乡镇)定点门诊,同时所在乡镇卫生院也是参保人的普通门诊定点医院。纳入普通门诊统筹定点的医疗机构必须严格执行物价部门规定的医疗收费项目和标准,原则上执行基本药物制度。
(4)普通门诊报销范围包括:
 村卫生室:药品费(限于医保药品目录内药品)和一般诊疗费;
 ‚卫生院:药品费(目录内)、常规化验费和一般检查费;
(5)普通门诊发生的符合规定的医疗费用,由门诊统筹基金按照50%的标准支付,不设起付线。一个医疗年度内,普通门诊统筹金最高支付限额为每人每年200元(含一般诊疗费)。
(6)一般诊疗费收费:卫生院(卫生服务中心)10元/人次,普通门诊统筹金支付8元/人次;村、社区卫生室(卫生服务中心)一般诊疗费收费标准不得超过6元/人次,普通门诊统筹金支付5元/人次。疗程内复诊的,不再收取一般诊疗费。对一般诊疗费按人次实行总量控制。
(7)管理原则:“定额包干、统筹使用、超支分担、结余留用”。定额包干计算依据:以乡镇(办事处)定点门诊签约总人数为基数,定额包干到乡镇卫生院,由乡镇卫生院分配包干到村卫生室。超支分担比例:支付额超过年度预算总额控制指标5%(含)以下的、5%-10%(含)、10%-15%(含)、15%-20%(含),分别相应按照门诊统筹金应支付额超过年度预算总额控制指标部分的50%、40%、30%、20%的比例增加门诊统筹金支付结算额,剩余部分由定点门诊和医疗机构承担,门诊统筹金不再予以结算;门诊统筹金支付额超过总额控制指标20%以上的,其超过部分由定点门诊和医疗机构全额负担。
       16.门诊慢性病有哪些?
      13种门诊慢性病病种。包括高血压(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神疾病)、冠心病(非隐匿型)、Ⅱ型糖尿病(合并发症)、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)、苯丙酮尿症
17.慢性病如何申请?
参保居民在经办机构通知申报日期内申请,并携带下列材料:《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件。经县级医疗保险经办机构组织专家组审定,专家鉴定通过后,由县级保险经办机构发放慢性病卡(证),其门诊医疗费用纳入门诊慢性病管理。每年鉴定1次。
       18.慢性病门诊如何就诊?
一个医疗年度内,参保居民慢性病患者,只能选择一个门诊慢性病定点医疗机构就医购药,否则,不予报销。每次购药一般不超过15天量。联网结算的即时报销。
       19.慢性病门诊的待遇是怎么规定的?
      门诊慢性病医疗费用起付标准为300元,符合政策规定的门诊慢性病医疗费用,300元以上(不含300元)的门诊统筹基金支付比例为60%。年最高支付限额每人每年1500元,多种慢性病并存按一种年最高支付门诊限额标准执行。
       20.门诊大病病种有哪些? 
门诊大病病种有10种。恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植(肝、肾抗排异治疗)、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、爱滋病机会性感染。
21.如何申报大病?
应持下列材料《菏泽市居民基本医疗保险门诊大病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件,参保居民可随时到参保地医疗保险经办机构提出申请,经审定合格的,可享受大病保险慢性病待遇。
22.大病门诊如何就医?
定点就医。参保大病居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治,否则,不予报销。每次购药一般不超过20天用药量。联网结算的即时报销。
       23.大病门诊的待遇是如何规定的?
门诊大病医疗费用起付标准300元。其中,血液透析、器官移植(肝肾)、血友病3种门诊大病不设起付线(即0起付)。
符合政策规定的大病门诊医疗费用起付标准以上的按70%的比例报销。其中,血液透析、器官移植(肝肾)门诊治疗发生的医疗费用,按协议收费标准的70%报销;血友病门诊发生的医疗费用70%报销。
一个年度内,恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、爱滋病机会性感染5种大病每年门诊最高支付限额为10000元。白血病、再生障碍性贫血2种大病每年门诊最高支付限额为50000元。器官移植(肝、肾抗排异治疗)、尿毒症、血友病3种大病门诊在最高支付限额内(15万元)不限定门诊额度。
    (1)尿毒症透析门诊就医注意事项:
     备案。初次门诊需携带的材料:诊断证明、住院病历复印件到参保地经办机构办理备案手续;填写《***基本医疗保险尿毒症血液透析门诊治疗备案表》(一式3份,经办、个人、医院各1份)。
   ‚ 定点。选择一家作为本人的定点医疗机构,年度内不再变更;
   ƒ 增加需求。原则上,每月透析不超过12次,需增加的,由定点机构出证明,再到经办机构备案;
 ④ 协议定额收费包括项目:治疗费、材料费、基本药物费(肝素、液体、针管等)。
     ⑤ 关于协议收费定额中不包括的部分:
1、药品:促红素、左卡尼丁,这2种药品按甲类药品,纳入统筹的部分按70%比例报销。
2、定期检验(化验)项目:纳入报销范围,按70%比例报销。
   3、出现的并发症:由此引发的并发症(如糖尿病、高血压等)用药和治疗,纳入大病门诊报销(70%)范围
  (2)器官移植(肝肾)抗排异门诊就医注意事项:
 备案。携带的材料:诊断证明、住院病历复印件到参保地经办机构办理备案手续;填写《***基本医疗保险肝肾移植术后门诊抗排异治疗申报审批表》(一式3份,经办、个人、医院各1份)。
   ‚ 定点。 选择一家作为本人的定点医疗机构购药或治疗,年度内原则上不再变更;
   ƒ 外购药。确需到异地购药的,须经定点机构同意并到经办机构备案,再到定点医疗机构报销;
(3)血友病门诊就医注意事项:
 备案。携带的材料:诊断证明、住院病历复印件到参保地经办机构办理备案手续;填写《***基本医疗保险血友病门诊治疗备案表》(一式3份,经办、个人、医院各1份)。
‚ 定点门诊就医治疗。
ƒ 外购药。需到定点医院之外购药或治疗,需本人提出申请并到经办机构备案,其医疗费用由经办机构按规定报销。
       24.参保孕产妇住院分娩是如何补助的?
    (1)住院平产补助。具体标准是:顺产500元,难产1000元,剖宫产1500元,多胞胎生育的,每增加一胎增加200元。
实际发生的生育医疗费用达不到限额补助标准的,据实结算。
   (2)病理性住院分娩补偿。对于病理性(如各种生育并发症和合并症)产科住院分娩按普通疾病住院补偿标准给予报销。
生育并发症或合并症是指:异位妊娠、妊娠高血压综合症、前置胎盘、早期产后出血、胎盘早期剥离。
   (3)报销流程。参保居民在市内联网定点医疗机构发生的生育(指符合生育政策的)医疗费用,其生育限额补助实行即时结算。
在未联网的定点医疗机构参保居民生育医疗费用,先由个人垫付,出院后,携带合法的生育材料、病历复印件、费用清单、原始报销凭证、身份证原(复印)件等,到社会医疗保险经办机构办理报销手续。
25.住院跨年度如何结算报销?
   (1)跨年度住院的参保城乡居民入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照入院时年度补偿标准计算报销费用;
   (2)跨年度住院的参保城乡居民出院年度新参保的,只计算新参保年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算报销费用;
   (3)跨年度住院的参保城乡居民出院年度未参保的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算报销费用。
       26.哪些意外伤害可以报销?
意外伤害的概念:是指参加居民基本医疗保险的居民因突发的、外来的、非本人意愿的无责任人的意外伤害。
具体范围是:非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒及火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合居民基本医疗保险的意外伤害等。
报销比例:属于医保基金报销范围的意外伤害,在普通疾病住院相应报销比例的基础上降低15个百分点。
       27.哪些意外伤害不可以报销?
凡参保居民因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等所致外伤以及因自身故意(如:自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等)所致自身伤害而发生的医疗费用均不属于居民基本医疗报销范围。
    28.意外伤害申请的时限?
    意外伤害事故发生后的3个工作日内,由受害人或其亲属向参保的社会医疗保险经办机构申报。凡不按规定申报的,不能认定为居民基本医疗保险意外伤害事故,所发生的医疗费用不得纳入居民基本医疗保险基金支付范围。
29.意外伤害报销时需要提供哪些材料?
意外伤害证明。所在村委会、社区居委会或学校出具的伤害事故详细说明(伤害的时间地点、详细过程、发生原因、责任说明,并承诺是否属实)。
‚申请表。《菏泽市居民基本医疗保险意外伤害事故认定申报表》(一式三份)
ƒ门诊或住院病历、诊断证明(须有诊断医生签字)等。
    30.意外伤害认定结论时限怎么规定的?
医保经办机构在接到参保居民的申报材料后的15个工作日内,进行调查取证,并作出认定结论。
意外伤害认定审批。县内意外伤害认定按文件规定程序办;‚县外市内联网医院意外伤害认定住院费用5000元以下的按规定程序实行网上核准;ƒ县外市内联网医院住院费用5000元(含5000元)以上的,按规定由本人持有关材料回参保地经办机构报销;④市外就医和未联网定点医院按转诊程序办理。
31.意外伤害在联网医院报销是怎么规定的?
意外伤害受害人在定点医疗机构出院即时结算的,在办理出院手续前,须向定点医疗机构提交完整的意外伤害事故证明和认定材料,由定点医疗机构即时结算报销。
32.意外伤害没即时报销的怎么去办理报销?
意外伤害事故受害人,没在定点医疗机构即时报销的,应携带伤害原因及责任证明、入院记录、住院病历复印件及其他规定材料等,到社会医疗保险经办机构办理结算报销手续。
       33.因交通事故无法找到责任人的怎么报销?
    因交通事故发生的医疗费用应由第三人负担(即肇事方),医保基金不予支付。但因交通事故无法找到责任人的,凭县级及以上公安机关出具证明,由医保基金先行支付,医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
34.学生门诊意外伤害是如何规定的?
学校学生发生的意外伤害事故,符合居民基本医疗保险基金支付范围的,门诊、急诊医疗费用,报销比例为70%,一个医疗年度内最高支付限额为1000元。
35. 哪些情况医疗保险不给报销?
   (1)因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用;   (2)应当由第三人负担的。如因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗、医药费用;   (3)在境外就医的。包括出国探亲、考察、进修、讲学境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,但港、澳、台地区的参保学生假期探亲期间除外;   (4)从工伤保险基金中支付的。如因工(公)负伤或工(伤)旧病复发,职业病的医疗和康复发生的医疗费用;   (5)因美容、矫形等治疗发生的医疗费用;   (6)各种健康体检发生的医疗费用;   (7)国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用(即三大目录范围之外的)。(8)应当由公共卫生专项经费负担的;(9)其他违反基本医疗保险规定的。    
       36. 急诊、急症报销是怎么规定的?
     (1)辖区内急诊:因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医,但须在3个工作日内告知社会医疗保险经办机构,待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗。否则,居民医疗保险基金不予以支付。
(2)异地急诊:因长驻异地、临时外出、探亲等原因急诊住院治疗的,应在入院后5个工作日内将住院日期、医院名称、疾病诊断等信息向参保地的社会医疗保险经办机构办理备案手续;未办理备案手续的,所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
       37.就诊发票丢失能报销吗?
文件规定:必须使用就诊票据原件报销。
      38.基本医疗保险基金先行支付是怎么规定的?
   《保险法》规定,医疗费用依法应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医保基金先行支付。医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
39. 参保居民套取医保资金怎么处理?
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险基金的,责令退回骗取的居民医疗保险基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
40.骗取医保基金属于什么行为?
2014年4月24日, 十二届全国人大常委会第八次会议释法明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社保基金或其他社会保障待遇的,属诈骗公私财物行为。”
第二部分   大病保险
41.什么是大病?
大病保险概念中的大病不是指通常意义上的病种(如胃癌、肺癌、肝癌等),而指花费医疗费用额度过高,即是大病。简单地讲,就是医疗费用花费高的,就是大病。
42.大病保险保障对象、筹资标准和筹资渠道是怎么规定的?
大病保险保障的对象为所有参加基本医疗保险的城乡居民。2015年大病保险筹资标准为每人32元,从居民基本医保基金中划拨,居民个人不另缴费。以后年度,由省人社厅会同省财政厅调整筹资标准,并合理调整居民大病保险补偿政策。
    43.大病保险保障的范围有哪些?
对参保居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病(含大病门诊)费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。
44.大病保险合规医疗费用范围包括哪些?
(1)药品报销目录(2010年版)
     山东省基本医疗保险药品目录
     山东省工伤保险药品目录
     山东省生育保险药品目录;
(2)山东省诊疗项目目录(超出标准以上部分的除外);
(3)山东省医疗服务设施范围目录(超出标准以上部分的除外);
(4)高值医用材料(纳入基本医疗报销的限价以内的,限价以上部分的除外);
(5)抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用(待省确定后执行)。
(6)转外就医发生的医疗费用中,按规定首先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。
        45.大病保险补偿比例是怎么规定的?
 2015年大病保险补偿比例规定如下(以后年度随筹资水平的提高而调整):
(1)全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿;
(2)个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿;
(3)10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿;
(4)20万元以上的部分给予65%补偿。
   46.大病保险最高能报销多少?
  2015年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。以后年度随筹资水平的提高而调整。
       47.大病保险怎么报销?
(一)参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险“一单式”同步即时结算。即:互联互通的定点医院→基本医疗报销和大病保险同步报销,支付现金。
(二)尚不能实现即时结算的,由参保居民携带规定的材料,到人寿保险机构在参保地医保经办服务大厅设立的窗口审核报销。即:未联网的定点医院→县区医保合署办公机构办理基本医疗报销和大病保险报销同步进行,网银结算,由省级集中资金支付。
       48.参保城乡居民办理大病保险补偿需要哪些材料(主要是指到合署办公窗口报销提供的材料)
    答:(1)参保居民身份证或户口簿原件;
       (2)参保证(卡);
       (3)医药费用明细汇总清单;
       (4)病历复印件(或出院小结及诊断证明);
       (5)基本医保结算凭证;
       (6)提供患者本人银行卡(中、农、工、建、邮政、邮储)复印件;若是小孩可使用监护人的卡号,需提供能证明其是监护人的证明;
       (7)其他需提供的材料。

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